IL CORPO VITREO

È una massa trasparente, semifluida, (per averne un’idea si pensi all’albume dell’uovo crudo) che occupa la maggior parte della cavità del bulbo oculare, compresa tra la superficie posteriore del cristallino e la retina: ha la funzione di mezzo di rifrazione e la sua massa provvede alla conservazione dell’equilibrio della tensione oculare.

Rappresenta i 3/4 del peso dell’intero globo, cioè circa 4- 5 gr, e ne costituisce i 2/3 del volume, cioè 4 ml. Anteriormente presenta una depressione centrale, la fossetta patellare, che alloggia la parete posteriore del cristallino. È rivestito da una membrana, detta ialoide, divisa in ialoide anteriore e ialoide posteriore. Anatomicamente possiamo distinguere tre regioni vitreali: – la base del vitreo che è una struttura tridimensionale che si trova posteriormente all’ora serrata (dove inizia la retina) e all’interno in profondità verso il centro del corpo vitreo stesso per alcuni millimetri; – una corteccia vitreale posteriore che riveste tutta la retina posteriormente all’ora serrata e una corteccia vitreale anteriore, anteriore all’ora serrata.

Da un punto di vista microscopico, il corpo vitreo appare costituito da una popolazione cellulare specifica, gli ialociti, confinati soprattutto nella porzione corticale (periferica) del gel, e da una matrice extracellulare, composta da fibre collagene e da acido ialuronico. Le fibre collagene sono formate da fibrille di piccolo calibro, lunghe, sottili, non ramificate, sospese in una rete costituita da catene di glicosamminoglicani (proteine legate a zuccheri): questa disposizione altamente ordinata consente da una parte di svolgere una funzione meccanica di sostegno e dall’altra permette la trasmissione della luce alla retina con una minima dispersione. L’acido ialuronico è un polisaccaride (uno zucchero) che nello spazio assume una disposizione sferica. È da considerarsi uno stabilizzatore del reticolo di filamenti di collagene.

Il vitreo appare essere più denso di filamenti di collagene nella corteccia vitreale a livello della base del vitreo e dell’epitelio ciliare, seguita dalla corteccia vitreale posteriore situata davanti alla retina e infine dalla corteccia vitreale anteriore. Le variazioni di numero di fibre di collagene rende il vitreo più o meno denso. In particolare centralmente il vitreo è più fluido, mentre a livello della base del vitreo le fibre sono maggiormente attaccate alla retina formando una struttura tipo “velcro” (Daicker 1975). La corteccia vitreale posteriore è, invece, il centro metabolico del vitreo per la presenza di ialociti, che hanno la capacità di rigenerare e ripulire il vitreo.

FUNZIONI DEL CORPO VITREO

Possono essere distinte in funzioni ottiche e meccaniche.

Funzione ottica:

a) La funzione primaria del vitreo è quella di consentire la trasmissione senza ostacoli della luce sino alla retina: questa proprietà è legata alla struttura del collagene vitreale, da cui dipende la trasparenza.

b) Una funzione secondaria sembrerebbe essere quella accomodativa (messa a fuoco per vicino). Durante l’accomodazione, in seguito alla curvatura del cristallino, il vitreo produrrebbe un gradiente pressorio tra il vitreo stesso, il cristallino e la parte anteriore dell’occhio, dando origine ad un diaframma cristallinozonula maggiormente curvo.

Funzione meccanica:

Il vitreo possiede proprietà viscoelastiche, in quanto è in grado di assorbire sollecitazioni meccaniche ad alta frequenza. Considerando la rapidità dei movimenti oculari ed i potenziali rischi a carico della retina e del cristallino, le proprietà viscoelastiche del vitreo sembrano ideali per la protezione di questi fragili tessuti.

Cambiamenti vitreali legati all’età

I cambiamenti del vitreo legati all’età sono principalmente due: – la fluidificazione del gel vitreale – il collasso del vitreo che si verifica in corso di distacco posteriore di vitreo. Il vitreo tende a cambiare consistenza con l’età, e a diventare sempre più fluido perdendo le sue principali caratteristiche e funzioni. A seconda degli studi scientifici pubblicati i cambiamenti possono iniziare tra i 20 e i 40 anni. In particolare si è visto che nel 5% della popolazione tra i 20 e i 40 anni iniziano ad esserci dei fenomeni di degenerazione vitreale, tale percentuale aumenta al 19% della popolazione tra i 41 e i 50 anni, al 63% tra i 51 e i 60 anni, oltre l’80% nella popolazione oltre i 60 anni.

CHE COSA SONO LE MIODESOPSIE?

Le miodesopsie sono da considerarsi dei disturbi visivi caratterizzati dalla sensazione di oscuramento circoscritto del campo visivo, come se corpi puntiformi, cilindrici o di forma irregolare si interponessero tra l’occhio e l’oggetto guardato; sono dette anche, con termine non tecnico, mosche volanti.

Il paziente, infatti, riferisce di vedere oggetti di varia forma e tipo che fluttuano dentro l’occhio e che sfuggono quando cerca di fissarli. Possono presentarsi sotto forma di anello, di linee, di ragnatele, di punti o forme differenti. Il soggetto continua a vedere tutto ma con la sovrapposizione di ombre più o meno piccole in determinate aree. I corpi mobili risultano particolarmente evidenti quando la persona rivolge lo sguardo verso superfici chiare, luminose come le pareti bianche di una stanza o il cielo azzurro. La densità delle ombre può variare rendendole più o meno visibili. Questo fenomeno è dovuto al deterioramento del corpo vitreo che inizialmente è una sostanza gelatinosa e compatta, ma che con il tempo sia per cause naturali (età) o per altre cause (miopia, trauma,…) perde la sua integrità facendo intravvedere parte delle proteine che costituiscono il reticolo vitreale. Pertanto le mosche volanti o i corpi mobili non sono altro che alcune proteine vitreali non più trasparenti ma visibili che fluttuano nel vitreo davanti alla retina.

COSA PUò SUCCEDERE

Più il fenomeno degenerativo progredisce più il vitreo si liquefa, portando anche ad una perdita della funzione meccanica di sostegno del vitreo e sottoponendo la retina a possibili stress meccanici. La liquefazione del vitreo provoca spesso un distacco vitreale che avviene nella maggior parte dei pazienti in modo atraumatico. Quindi il paziente lamenta la presenza di corpi mobili ma la retina rimane indenne. Per la fisica ogni oggetto tende a mantenere il suo stato nello spazio. Quando si muove un occhio, il vitreo, se non fosse attaccato alle pareti, tenderebbe a rimanere immobile o quasi. Grazie ai suoi legami con la retina, ogni volta che si sposta lo sguardo anche il vitreo viene spostato.

Quando il gel vitreale è più liquido o c’è un distacco parziale del vitreo dalla retina, il movimento del vitreo è garantito solo dalle rimanenti zone di aderenza sulle quali si esercita maggior forza e, pertanto, rischiano una rottura.

Quindi ci sono zone vitreali anatomicamente più attaccate alla retina, e che sono le zone più sollecitate durante i movimenti oculari quando il vitreo inizia a perdere la sua consistenza. Quando la degenerazione vitreale inizia e non c’è ancora un distacco completo di vitreo, la retina può essere stimolata da delle trazioni vitreali e ciò si manifesta per il paziente con la presenza di piccoli flash luminosi periferici che normalmente sono sempre localizzati nella stessa zona e sono maggiormente visibili al buio. Il paziente dovrebbe farsi vedere velocemente per una globale valutazione del vitreo e della retina.

Non sempre l’aderenza vitreoretinica provoca una lesione retinica, ma può risolversi con il distacco atraumatico del vitreo dalla retina. Quando invece il vitreo non si stacca completamente dalla retina, esso può provocarne una rottura che può assumere una forma di foro o rottura a ferro di cavallo, che possono con il tempo portare al distacco di retina. In questi casi prima il distacco retinico o la rottura retinica sono diagnosticati, migliore è la prognosi. Per quanto riguarda i fori e le rotture retiniche, nella maggior parte dei casi il trattamento laser è la scelta migliore. Nei casi di rotture retiniche più grandi e di distacchi di retina, la chirurgia episclerale (si riattacca la retina senza aprire l’occhio) è il trattamento consigliato. Entrambi i tipi di chirurgia nella maggior parte dei casi risolvono il problema, ma esistono comunque alcuni casi in cui sia la terapia laser che l’intervento episclerale non sono sufficienti e la vitrectomia (intervento chirurgico in cui avviene la rimozione del vitreo) è richiesta.

QUANDO VANNO VIA?

Il paziente con miodesopsie lamenta la sensazione di vedere dei corpi mobili sugli oggetti che fissa, che tendono a muoversi se si cambia posizione di sguardo ma che ritornano nella stessa posizione non appena l’occhio si ferma. Queste opacità vitreali creano delle ombre sulla retina che vengono percepite come opacità. Dato che ogni immagine visiva è data dalla somma visiva delle immagini percepite con l’occhio di destra e di sinistra, è possibile con il tempo che il cervello elimini i punti “opachi” utilizzando quelli normali dell’occhio controlaterale. In questi casi il paziente dovrebbe non cercare continuamente le opacità per tenerle sotto controllo, ma fare finta di niente e non considerarle.

A volte ci possono volere anche dei mesi, ma se il paziente continua a cercarle e a fissarle, sicuramente continuerà a vederle e ad accusare fastidio. Bisogna ricordare che esiste anche un metabolismo vitreale seppure molto lento che porta al rinnovo delle strutture da parte degli ialociti della corteccia. Questo fenomeno, unitamente alla gravità che farà sì che i grossi corpi mobili precipitino sulla parte inferiore dell’occhio, potrà portare con il tempo ad un parziale miglioramento della sintomatologia.

LE CAUSE

La principale causa delle miodesopsie è sicuramente da ricondurre all’invecchiamento: infatti si assiste ad una degenerazione delle molecole di acido ialuronico che sostengono le fibrille di collagene dello stato gelatinoso del vitreo; ciò porta le fibrille di collagene a precipitare perché non più sostenute dalle molecole di acido ialuronico, e a formare così delle fibre di collagene visibili: progressivamente quindi il vitreo va incontro ad una liquefazione. Anche la miopia, se di media-elevata entità (maggiore di 5-6 diottrie), può causare l’accelerazione dei processi di degenerazione vitreale. Il fenomeno di degenerazione vitreale sembrerebbe riferirsi all’allungamento anormale del bulbo miope che, a differenza di un occhio normale, risulta essere anche non perfettamente sferico. Questa forma tende a produrre una maggior tensione meccanica sulla struttura molecolare dell’umor vitreo che quindi tende a degenerare più rapidamente. Questo tipo di degenerazione interesserebbe anche i soggetti giovani con età compresa tra i 20 e i 30 anni. La presenza di sangue all’interno della camera vitrea (emovitreo) può portare alla visione di corpi mobili; possibili cause di emovitreo sono traumi, patologie vascolari, diabete. Processi infettivi ed infiammatori possono comportare l’arrivo di cellule e vasi all’interno della cavità vitreale, compromettendone la trasparenza. I traumi violenti alla testa o all’occhio possono accelerare i fenomeni degenerativi del vitreo. Infatti il vitreo, che ha anche la funzione di assorbire parte dell’urto meccanico, potrebbe nell’adempiere tale funzione alterare la propria struttura in maniera irreversibile. Ad esempio, in alcuni casi gravi di contusione oculare, la corteccia vitreale posteriore può essere interessata separandosi in alcuni punti dalla retina, in altri casi ancora si possono distinguere due differenti strati, di cui quello più esterno rimane aderente alla retina. L’amiloidosi è una malattia caratterizzata da accumulo di amiloide, una proteina, nei tessuti del nostro organismo compreso il vitreo.

L’intervento di cataratta normalmente non è causa di miodesopsie, infatti le miodesopsie che il paziente può vedere erano già presenti prima dell’intervento di cataratta, solo non erano visibili. Il paziente con cataratta vede diffusamente opaco, più o meno a seconda della densità dell’opacizzazione del cristallino, e i corpi vitreali rimangono nascosti dalla nebbia del cristallino; dopo l’intervento la nebbia svanisce e i particolari vengono visti e riferiti dal paziente. In pochi casi, l’intervento di cataratta può accelerare la degenerazione vitreale, quando l’integrità tra camera vitrea e camera posteriore viene alterata. In questi casi il paziente può avere nuove miodesopsie. Simili effetti si potrebbero riferire alla chirurgia refrattiva, che tende a correggere otticamente un occhio miope portandolo emmetrope (normale). Il paziente inizia a vedere meglio e si lamenta dei corpi mobili che inizia a intravvedere. Impressioni, non ancora provate scientificamente, ipotizzerebbero che l’intervento refrattivo LASIK potrebbe alterare la struttura del gel in base alla pressione che si esercita nello svolgimento della chirurgia. Altre cause di degenerazione vitreale non provate scientificamente ma che potrebbero accelerare il processo ed essere in qualche modo collegate sono: – l’aumento della pressione intraoculare, – l’utilizzo di colliri con cortisone, – la disidratazione estiva, le diete, i regimi alimentari sbagliati. I pazienti riferiscono anche: – periodi di forte stress, – alterazione dei ritmi sonnoveglia, – eccesso di caffè o eccitanti e/o di bevande alcoliche, – forti emozioni negative, – prolungate esposizioni a fonti di luce intense, non protetti da lenti filtranti. Ma come già detto non ci sono prove scientifiche su queste cause. Le cause delle miodesopsie sono molteplici e sebbene nella maggior parte dei casi siano legate ad un semplice processo di invecchiamento, in tutti i casi si consiglia di farsi vedere dal medico-oculista per una attenta valutazione della retina e del vitreo e per escludere patologie più gravi ed irreversibili.

TERAPIA

Non esiste una terapia scientificamente riconosciuta per il trattamento delle miodesopsie. In caso di miodesopsie in pazienti affetti da altre patologie vascolari o infiammatorie, la terapia è quella per risolvere il problema principale. Nei casi di miodesopsie secondarie a degenerazione vitreale da invecchiamento, esiti di traumi, miopia, ecc…, ovvero dove non esiste una patologia primaria da trattare, le terapie attualmente utilizzate sono: – La terapia medica – La vitrectomia chirurgica Per quanto riguarda la terapia medica, non ci sono prove scientifiche attualmente pubblicate in letteratura, tutte le terapie si basano sul principio che essendo un processo degenerativo ossidativo, vitamine e sali minerali con azioni antiossidanti e di reintegro della fisiologica composizione del corpo vitreo, sono consigliati. Attualmente esistono alcuni prodotti farmaceutici che sono integratori ad effetto antiossidante ed idratante per il vitreo. Tali azioni sono ascrivibili alla loro composizione in aminoacidi (lisina, arginina, carnitina…), sali minerali (potassio, magnesio…), vitamine (B1, B2, B6, B12, PP, Ac. Pantotenico), proteasi (bromelina) e altre sostanze naturali ad effetto antiossidante e neurotonico (ginseng, guaranà). È importante fornire un apporto di micronutrienti, atti a garantire una buona integrazione delle matrice del corpo vitreo ed un miglioramento dello stato ossidativo del soggetto. L’apporto di tali micronutrienti trova un razionale di impiego, anche dopo l’intervento chirurgico della cataratta. La finalità è duplice, ridurre i corpi mobili vitreali che si rendono visibili al paziente dopo la sostituzione del cristallino, garantire un apporto energetico, utile dopo un intervento chirurgico. Sebbene la chirurgia vitreale sia una delle più accurate e precise, non è attualmente consigliabile trattare chirurgicamente tutti i pazienti con miodesopsie. Come tutte le chirurgie, anche la chirurgia vitreo-retinica non è priva di rischi, ed inoltre comporta lo svuotamento dell’occhio da parte del vitreo. Bisogna sempre tenere presente la possibilità di distacco retinico post-operatorio, di infezione, di proliferazione di membrane sottoretiniche, di sanguinamenti, ecc, tutte situazioni che possono ridurre la capacità visiva del soggetto. In casi estremi si può considerare l’intervento di vitrectomia, in particolare in quei casi in cui la patologia primaria la richieda come unica possibile soluzione alla patologia in atto (ad esempio emorragia vitreale) e non come soluzione al sintomo delle miodesopsie da degenerazione vitreale senile o miopica. Per coloro che esasperati dalla presenza di corpi mobili volessero sottoporsi a chirurgia vitreo-retinica o terapia laser, bisogna che si domandino: – come si adatterà l’occhio senza il vitreo per il resto della mia vita? – come la mia vita cambierà dopo l’intervento? … e che trovino un buon chirurgo vitreo-retinico che acconsenta ad eseguire l’intervento. Attualmente il consiglio è quello di provare con una terapia medica a base di integratori alimentari, di cercare di ignorare i corpi mobili e di aspettare che il cervello sopprima l’immagine opaca.

COSA FARE IN CASO DI MIODESOPSIE?

Farsi visitare dall’oculista in tempi ragionevoli, non occorre farsi vedere il giorno stesso o quello subito dopo. Con calma si prenota una visita senza far passare dei mesi.
osservare un breve periodo di riposo, soprattutto se l’insorgenza delle miodesopsie è stata improvvisa;
ridurre al minimo i movimenti oculari;
evitare gli sport in cui ci possa essere una forte sollecitazione della testa e del vitreo;
utilizzare costantemente lenti correttive, se indicate;
ridurre i contrasti luminosi con lenti filtranti;
bere acqua in abbondanza;
integrare la propria alimentazione con opportuni nutrienti, ricordando l’utilità di un’alimentazione ricca di frutta e verdura, che limiti i grassi animali e le quantità eccessive di calorie: la presenza di radicali liberi non può che accelerare i processi di invecchiamento, coinvolgendo in modo indiretto anche il vitreo; a tal proposito ricordiamo che esistono integratori dietetici a base di aminoacidi (lisina, arginina, carnitina), sali minerali (potassio, magnesio), vitamine (B1, B2, B6, B12, PP, Ac. Pantotenico), proteasi (bromelina) e altre sostanze naturali ad effetto antiossidante e neurotonico (ginseng, guaranà);
inoltre è utile evitare esposizioni al sole intenso perché sono principalmente i raggi UV-A e UV-B, ad alta energia, ad accelerare i processi di invecchiamento cellulare e di degenerazione dell’acido ialuronico del vitreo;
avere un atteggiamento psicologico ‘positivo’ può aiutare moltissimo nel convivere con questo disturbo: è fondamentale non lasciarsi prendere dal panico, mantenere la calma, non fissare continuamente il movimento delle mosche volanti. Sfortunatamente non esiste ancora una terapia che eviti che il vitreo degeneri, sicuramente alcune condizioni possono rallentare il processo di invecchiamento secondario alla produzione di radicali liberi.
bere acqua in abbondanza;
integrare la propria alimentazione con opportuni nutrienti, ricordando l’utilità di un’alimentazione ricca di frutta e verdura, che limiti i grassi animali e le quantità eccessive di calorie: la presenza di radicali liberi non può che accelerare i processi di invecchiamento, coinvolgendo in modo indiretto anche il vitreo;
utilizzare integratori dietetici a base di aminoacidi (lisina, arginina, carnitina), sali minerali (potassio, magnesio), vitamine (B1, B2, B6, B12, PP, Ac. Pantotenico), proteasi (bromelina) e altre sostanze naturali ad effetto antiossidante e neurotonico (ginseng, guaranà).
evitare o ridurre l’esposizioni al sole intenso che accelera i processi di invecchiamento cellulare e di degenerazione dell’acido ialuronico del vitreo.